مدیریت دیابت ملیتوس در کودکان و نوجوانان با توجه به فعالیت بدنی و ورزش
۱۳۹۸/۰۳/۰۱
فعالیت بدنی منظم با بهتر شدن کنترل گلیسمیک۱ و به تأخیر انداختن عوارض قلبی ـ عروقی و به‌طور کلی با افزایش تندرستی، نقش مهمی در مدیریت هر دو نوع دیابت نوع ۱ و ۲ دارد. متأسفانه بسیاری از کودکان و نوجوانان دیابتی به دلایل متعددی در فعالیت‌های بدنی و ورزشی شرکت نمی‌کنند. این کودکان در خطر عوارض مهمی قرار دارند که تهدید‌کننده زندگی آن‌هاست که از آن جمله می‌توان به هیپوگلیسمی۲ شبانه اشاره داشت. لذا باید ضمن شناخت این تهدید‌ها، میزان دریافت کربوهیدرات و مقدار تزریق انسولین، قبل، در حین و پس از فعالیت ورزشی مدیریت شود.
مقدمه
شرکت در فعالیت ورزشی منظم، علاوه بر سلامت جسمانی در بهتر شدن عملکرد کودکان و نوجوانان در مدرسه، یادگیری و افزایش کیفیت زندگی آنان نیز نقش دارد. آکادمی کودکان آمریکا می‌گوید «همه کودکان ازجمله کودکان دیابتی نوع ملیتوس از سن ۵ سالگی باید دست‌کم ۶۰ دقیقه فعالیت بدنی روزانه انجام دهند» تنظیم فعالیت ورزشی، تزریق انسولین و رژیم غذایی به‌عنوان سه بخش مهم مدیریت تنظیم قند خون شناخته‌شده‌اند.
مطالعات نشان داده‌اند که فعالیت بدنی منظم موجب بهتر شدن حساسیت به انسولین و کنترل بهتر گلیسمیک در بیماران دیابتی می‌شود. با اینکه منافع فعالیت ورزشی به‌خوبی شناخته‌شده است، اما مطالعات متعددی بیان داشته‌اند که کودکان و نوجوانان دیابتی در مقایسه با دیگر کودکان، کمتر فعال‌اند. عوامل گوناگونی موجب محدودیت‌های شرکت در فعالیت بدنی این افراد می‌شوند که البته نگران‌کننده نیستند. ازجمله این عوامل می‌توان به تغییر کنترل گلیسمی مرتبط با فعالیت، نیاز به بررسی بیشتر قند خون و ترس از ایجاد مزاحمت و متفاوت بودن در هنگام شرکت در فعالیت ورزشی اشاره داشت.
تعاریف و محدوده تشخیص
دیابت ملیتوس شامل اختلال در سوخت‌وساز قند است و براساس پاتوفیزیولوژی به چند نوع تقسیم می‌شود. دو نوع از متداول‌ترین آن‌ها نوع ۱ و نوع ۲ است. دیابت نوع ۱ با کمبود مطلق انسولین همراه است و بیشتر در کودکان و نوجوانان دیده می‌شود، درحالی‌که دیابت نوع ۲ به دلیل مقاومت به انسولین یا عدم ترشح کافی انسولین ایجاد می‌شود و معمولاً با اضافه‌وزن یا چاقی همراه است.
هیپوگلیسمی و هایپرگلیسمی
فعالیت بدنی با نوسانات قند خون که موجب هیپوگلیسمی و هایپرگلیسمی۳ می‌شود، همراه است. به نظر می‌رسد ترس از هیپوگلیسمی متداول‌ترین دلیل پرهیز کودکان و نوجوانان دیابتی از فعالیت ورزشی است. بنابراین مدیریت صحیح رژیم انسولین و دریافت کربوهیدرات برای جلوگیری از این نوسانات و کنترل گلیسمی مهم است. این مسئله موجب امنیت و اطمینان کودکان و نوجوانان و خانواده‌های آن‌ها می‌شود.
هیپوگلیسمی اولیه بلافاصله پس از فعالیت ورزشی اتفاق می‌افتد و هیپوگلیسمی شبانه یا با تأخیر، ممکن است ساعت‌ها پس از فعالیت بدنی یا حتی در طول شب (درصورتی‌که دوره‌های فعالیت ورزشی در بعدازظهر یا غروب انجام شود) اتفاق بیفتد. هیپوگلیسمی با تأخیر معمولاً به دلیل افزایش حساسیت به انسولین پس از فعالیت ورزشی اتفاق می‌افتد که علت آن می‌تواند عدم تنظیم میزان درست انسولین قبل از فعالیت ورزشی باشد. همچنین عدم تطبیق دوز انسولین و کربوهیدرات نیز ممکن است به هایپرگلیسمی بینجامد که شاید ناشی از تزریق کم انسولین یا دریافت زیاد غذا یا کربوهیدرات، هنگام فعالیت ورزشی یا قبل از آن باشد.
مدیریت فعالیت ورزشی در دیابت نوع ۱
ارزیابی‌های قبل از شرکت در فعالیت ورزشی
بررسی سوابق قلبی ـ عروقی و اطمینان از زیر نظر پزشک بودن و بررسی هموگلوبین ایوانسی بیمار هر چهار ماه یک‌بار.
بررسی گلوکز خون
بررسی گلوکز خون برای پرهیز از اختلالات مرتبط با فعالیت ورزشی مانند هیپوگلیسمی و هایپرگلیسمی ضروری است. پیشنهاد می‌شود مقادیر قند خون قبل از شروع، در طول و پس از فعالیت ورزشی کنترل شود. میزان قند خون بیمار قبل از شروع فعالیت ورزشی باید بیشتر از ۹۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد. در صورت کم بودن قند خون، پرهیز از انجام فعالیت ورزشی توصیه‌شده و انجام فعالیت بدنی باید به بعد از مصرف کافی کربوهیدرات و رسیدن به اوگلیسمی۴ موکول شود. همچنین در صورت وجود هایپرگلیسمی زیاد نیز، فعالیت ورزشی و بدنی منع شده است.
در طی انجام فعالیت ورزشی تداومی، پیشنهاد می‌شود مقادیر قند خون هر ۳۰ دقیقه یک‌بار و همچنین ۱۵ دقیقه پس از پایان فعالیت ورزشی و در هنگام به خواب رفتن نیز کنترل شود. همچنین در طی ۲۴ ساعت بعدی با توجه به امکان کاهش قند خون تأخیری، باید کنترل بیشتری انجام شود، به‌خصوص تا زمانی که الگوی پاسخ گلیسمی فرد به فعالیت ورزشی به‌خوبی مشخص شود. بهترین اجرای فعالیت ورزشی فرد دیابتی، به‌ویژه در فعالیت‌هایی که نیازمند دقت و تمرکز هستند، زمانی اتفاق می‌افتد که کنترل گلیسمی در محدوده طبیعی باشد، زیرا نشان داده‌شده است که عملکرد یادگیری و کارایی ذهنی با کاهش یا افزایش زیاد قند خون، کمتر می‌شود.
تنظیم رژیم انسولین
برای فرد مبتلا به دیابت نوع۱، با توجه به نوع، زمان‌بندی و مدت فعالیت بدنی که فرد در آن شرکت می‌کند، تجویز انفرادی رژیم درمانی موردنیاز است. این مسئله امکان راهنمایی مناسب برای میزان دوز انسولین و مصرف کربوهیدرات را تسهیل خواهد کرد. مدیریت دیابت در طول فعالیت ورزشی شامل توازن مقدار و زمان‌بندی تزریق انسولین، مدیریت مقدار و زمان‌بندی دریافت کربوهیدرات‌ها، جایگزینی الکترولیت و مایعات و مدیریت اختلالات شامل هیپوگلیسمی و هایپرگلیسمی و کتون‌هاست. برای مثال جذب انسولین در عضوی که در حال فعالیت ورزشی است با توجه به افزایش جریان خون بیشتر می‌شود. پس پیشنهاد می‌شود از تزریق انسولین در گروه‌های عضلانی در حال فعالیت ورزشی خودداری شود. همچنین افزایش دما نیز باعث افزایش جذب انسولین می‌شود، درحالی‌که هوای سرد جذب آن را کاهش می‌دهد. مزایا و معایب فعالیت ورزشی ویژه بیماران دیابتی نوع۱ در جدول ۱ آمده است.
رویکرد قبل از فعالیت ورزشی
در مرحله آماده‌سازی برای شرکت در یک فعالیت ورزشی یا بدنی، خوردن یک وعده غذای حاوی مقادیر متعادل کربوهیدرات، پروتئین و چربی در حدود ۳ تا ۴ ساعت قبل از فعالیت پیشنهاد می‌شود. همچنین انجام فعالیت ورزشی در زمان اوج فعالیت انسولین توصیه نمی‌شود. به علاوه مصرف ۱ تا دو گرم کربوهیدرات به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، تقریباً یک ساعت قبل از شروع فعالیت ورزشی طولانی‌مدت و بدون در نظر گرفتن تزریق انسولین اضافی، باید برای بیماران دیابتی نوع۱ لحاظ شود. بهتر است گلوکز خون قبل از فعالیت ورزشی بین ۹۰ تا ۲۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد. اگر قند خون از آستانه ۹۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر کمتر باشد، خوردن یک وعده کوچک غذای کربوهیدرات و پرهیز از انجام فعالیت بدنی شدید پیشنهاد می‌شود. درصورتی‌که قند خون پیش از فعالیت ورزشی بالاتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد، مقادیر کتون نیز باید بررسی شود. در صورت وجود کتون، فعالیت ورزشی متوقف و مقدار انسولین لازم برای اصلاح هایپرگلیسمی استفاده خواهد شد. اگر هیپوگلیسمی شدیدی (قند خون کمتر از ۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر یا هیپوگلیسمی نیازمند کمک) در خلال ۲۴ ساعت گذشته اتفاق افتاده باشد، باید محدودیت‌های مرتبط با فعالیت ورزشی اتفاق بیفتد. در این‌صورت و در شرایطی که قبل از فعالیت ورزشی، شرکت‌کننده دارای محدوده طبیعی قند خون است و تزریق انسولین جبرانی قبل از فعالیت ورزشی انجام نشده، مهم است که یک وعده غذایی مختصر کربوهیدرات قبل از فعالیت ورزشی برای جلوگیری از هیپوگلیسمی اضافه شود. دستورالعمل‌های بزرگ‌سالان، مصرف ۱۰ تا ۱۵ گرم کربوهیدرات را قبل از شروع فعالیت ورزشی توصیه می‌کند، اما در کودکان مقدار مصرف کربوهیدرات به میزان قند خون پیش از فعالیت ورزشی و همچنین شدت و مدت فعالیت ورزشی بستگی دارد. حفظ آب بدن مسئله مهم حاشیه‌ای است که البته مستقیماً با کربوهیدرات و انسولین در ارتباط نیست، اما مصرف آب کافی پیش، هنگام و پس از دوره‌های فعالیت بدنی برای جلوگیری از دهیدراته شدن پیشنهاد می‌شود.
رویکرد هنگام فعالیت ورزشی
بررسی منظم قند خون باید انجام شود و دوز انسولین و کربوهیدرات با هدف حفظ قند خون در محدوده ۱۲۰ تا ۱۸۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر باید در نظر گرفته شود، اگرچه در نظر گرفتن رویکرد فردی همیشه بهترین است. برای فعالیت‌های ورزشی شدید و طولانی‌تر، مکمل کربوهیدرات بیشتری برای تکمیل ذخایر موردنیاز است. مقدار کربوهیدرات دریافتی باید با مقادیر کربوهیدرات مصرفی مساوی باشد، یعنی حدود ۵/۰ تا ۵/۱ گرم کربوهیدرات در کیلوگرم برای هر ساعت فعالیت شدید و در بیشترین میزان، ۱ تا ۵/۱ گرم کربوهیدرات در کیلوگرم درصورتی‌که دوز انسولین قبل از فعالیت ورزشی، کاهش نداشته باشد.
رویکرد پس از فعالیت ورزشی
جایگزینی کربوهیدرات‌ها بلافاصله پس از فعالیت ورزشی باید در نظر گرفته شود. با توجه به تأثیر هیپوگلیسمی تأخیری، بررسی قند خون به‌صورت ساعتی و در طول شب (اگر فعالیت ورزشی بعدازظهر یا غروب انجام شده باشد)، معقولانه است. تغییرات حساسیت به انسولین پس از فعالیت ورزشی یکی از عواملی است که موجب هیپوگلیسمی تأخیری می‌شود و این اثر به‌خصوص پس از فعالیت ورزشی اینتروال با شدت زیاد دیده شده است.
عوامل خطر مؤثر بر وقوع هیپوگلیسمی هنگام فعالیت ورزشی
• وضعیت گلیسمیک؛
• زمان‌بندی فعالیت ورزشی مطابق با آخرین تزریق انسولین؛
• افزایش جذب محیطی انسولین تزریق‌شده؛
• طول مدت و نوع تمرین؛
• افزایش حساسیت به انسولین پس از تمرین؛
• زمان‌بندی و ترکیب رژیم غذایی پس از تمرین؛
• فعالیت ورزشی پیشین؛
• نقص اتونومیک.
مدیریت فعالیت ورزشی در دیابت نوع ۲
مدیریت دیابت نوع۲ در کودکان و نوجوانان از این نظر منحصربه‌فرد است که ترکیبی از اجزای رفتاری، رژیم غذایی و فعالیت بدنی به اضافه مداخلات دارویی برای مدیریت صحیح در شیوه زندگی یک فرد است و به‌عنوان یک شانس برای مدیریت دیابت افراد در معرض خطر در جهت بهبود بیماری قلمداد می‌شود؛ البته درصورتی‌که پیش‌دیابتی بودن یا نوسانات قند خون خیلی زود در آن‌ها شناسایی شود.
مطالعات نشان داده‌اند که مداخله در شیوه زندگی با بهتر شدن کنترل گلیسمی در نوجوانان مبتلا به اختلال قند خون همراه بوده است. پیشنهاد می‌شود بیمارانی که مبتلا به دیابت نوع۲ هستند، روزانه حداقل ۶۰ دقیقه در فعالیت ورزشی ملایم و نسبتاً شدید شرکت کنند.
ملاحظات اضافی
دیابت کنترل‌شده نوع۲ مغایرتی با فعالیت ورزشی قهرمانی و فعالیت بدنی ندارد و جوانان دیابتی نوع۲ باید با قوت برای شرکت در علایق ورزشی‌شان تشویق شوند.
ترس از هیپوگلیسمی بسیار متداول است و امکان دارد بسیاری از دیابتی‌ها را به بالاتر نگه‌داشتن قند خون بیش از مقادیر موردنیاز تشویق کند. در واقع هیپوگلیسمی پردردسرتر از هایپرگلیسمی در تداخل دیابت با فعالیت ورزشی و فعالیت‌های بدنی است. بنابراین باید راه‌کارهای کاهش هیپوگلیسمی بیشتر مورد تأکید باشد.
پی‌نوشت‌ها
1. Glycemic
2.
Hipoglycemia
3.
Hyperglycemia
4.
Euglycemia
منابع
1. Nadella
S, Indyk JA Kamboj MK (2017) «Management of diabetes mellitus in children and adolescents:
engaging in physical activity». Translational pediatrics. Jul; 6(3): 215.
2. Giannini
C., Mohn A. Chiarelli F. (2006) Physical exercise and diabetes during
childhood. Acta Biomed. Mar 1;77(Suppl 1):18-25.
۱۶۵۰
کلیدواژه (keyword):
دیابت نوع 1، دیابت نوع 2، دیابت ملیتوس، ورزش، فعالیت بدنی